睡眠時無呼吸症候群の専門病院

医療法人財団日睡会 御茶ノ水呼吸ケアクリニック

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初診予約

  • 初診予約状況カレンダー
  • 初診の予約方法について

初診の場合、お電話、またはE-mailから予約することができます。

メールタイトル、本文が自動挿入されますので、上記カレンダーで初診予約状況をご確認の上、必要事項をご記入いただきご送信ください。
追って、内容確認と予約日時通知のためお電話もしくはメールを差し上げます。なお、当院からの返信メールが何らかの障害で届かない場合がございます。お申し込みから3診療日経っても返信が届かない場合にはお手数ですが、お電話にてお問い合わせ下さい。

<ご注意>

  • 初診時の診察・検査には、約1時間~1時間半かかりますので、お時間にゆとりをもってご来院ください。
  • お使いのPC環境によっては必要事項が自動挿入されない場合がありますので、その場合は、以下の必要項目をコピーして、メール本文にご明記にて送信してください。
  • 健康診断を受診されている方は、直近の結果を初診受診時にご持参下さい。

[件名]

【御茶ノ水呼吸ケアクリニック】初診受診申込書

[内容]

初診受診申込書
お名前(フリガナ):()
性別:
生年月日:
メールアドレス:
お電話番号: - -
(携帯電話など日中に連絡可能な電話番号)
症状(簡潔に):
紹介状の有無:
(担当医のご指名があれば明記してください)
紹介状発行医療機関:
簡易睡眠検査(自宅での検査)実施の有無:
(実施有の場合には実施時期・医療機関も教えて下さい)
PSG検査(入院での検査)実施の有無:
(実施有の場合には実施時期・医療機関も教えて下さい)

【御茶ノ水呼吸ケアクリニック外来受診希望日】
第1希望 年 月 日 時 分頃
第2希望 年 月 日 時 分頃